遼政辦發〔2022〕36号
各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
爲貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大(dà)疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42号），進一(yī)步做好我(wǒ)省重特大(dà)疾病醫療保障，完善醫療救助制度，切實減輕困難群衆和大(dà)病患者醫療費(fèi)用負擔，防範因病緻貧返貧，現結合我(wǒ)省實際，提出如下(xià)實施意見。
一(yī)、總體(tǐ)要求
以習近平新時代中(zhōng)國特色社會主義思想爲指導，全面貫徹黨的十九大(dà)和十九屆曆次全會精神，堅持以人民爲中(zhōng)心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而爲、量力而行，築牢民生(shēng)保障底線，推動民生(shēng)改善更可持續。聚焦減輕困難群衆重特大(dà)疾病醫療費(fèi)用負擔，建立健全防範和化解因病緻貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大(dà)病保險等補充醫療保險、醫療救助（以下(xià)簡稱三重制度）綜合保障，實事求是确定困難群衆醫療保障待遇标準，确保困難群衆基本醫療有保障，不因罹患重特大(dà)疾病影響基本生(shēng)活。結合我(wǒ)省實際，統一(yī)規範醫療救助制度，加大(dà)财政資(zī)金投入力度，增強醫療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商(shāng)業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體(tǐ)系。
二、科學确定醫療救助對象範圍
（一(yī)）及時精準确定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費(fèi)用負擔較重的困難職工(gōng)和城鄉居民，根據救助對象類别實施分(fēn)類救助。對低保對象、特困人員(yuán)、孤兒（含事實無人撫養兒童，下(xià)同）、低保邊緣家庭成員(yuán)及納入監測範圍的農村(cūn)易返貧緻貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員(yuán)救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費(fèi)用支出導緻家庭基本生(shēng)活出現嚴重困難的大(dà)病患者（以下(xià)簡稱因病緻貧重病患者），根據實際給予一(yī)定救助。省民政部門會同醫療保障等有關部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費(fèi)用支出、醫療保險支付等相關情況，另行制定因病緻貧重病患者認定條件。各市要進一(yī)步做實醫療救助市級統籌，規範市域内醫療救助對象範圍，對符合規定的其他特殊困難人員(yuán)，按上述救助對象類别給予相應救助。
三、強化三重制度綜合保障
（二）确保困難群衆應保盡保。困難群衆依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保财政補助政策，對個人繳費(fèi)确有困難的群衆給予分(fēn)類資(zī)助。對特困人員(yuán)、孤兒參加城鄉居民基本醫保個人繳費(fèi)部分(fēn)給予全額資(zī)助；鞏固脫貧攻堅成果過渡期内，返貧緻貧人口、低保對象由全額資(zī)助适時調整爲定額資(zī)助；對低保邊緣家庭成員(yuán)按其參加城鄉居民基本醫保個人繳費(fèi)的60%給予定額資(zī)助。适應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費(fèi)方式，确保其及時參保、應保盡保。
（三）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體(tǐ)保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和标準，實施公平适度保障。增強補充醫療保險減負功能，完善大(dà)病保險對低保對象、特困人員(yuán)、孤兒和返貧緻貧人口的傾斜支付政策，持續提高職工(gōng)大(dà)額醫療費(fèi)用補助的保障能力。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大(dà)病保險等支付後個人醫療費(fèi)用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病緻貧返貧風險。2023年1月起，低保對象、特困人員(yuán)、孤兒和返貧緻貧人口的大(dà)病保險支付比例由70%提高到75%。
四、夯實醫療救助托底保障
（四）明确救助費(fèi)用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍内基本醫療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生(shēng)的住院費(fèi)用、因慢(màn)性病長期服藥或患重特大(dà)疾病需長期門診治療的費(fèi)用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。基本醫保、大(dà)病保險起付線以下(xià)的政策範圍内個人自付費(fèi)用，按規定納入救助保障。除國家另有明确規定外(wài)，各市不得自行制定或用變通的方法擅自擴大(dà)醫療救助費(fèi)用保障範圍。
（五）合理确定救助待遇水平。醫療救助包括基本救助和傾斜救助，統一(yī)實行按費(fèi)用救助模式。基本救助年度救助限額、起付标準和救助比例等待遇标準由省醫療保障部門會同财政等部門根據基金籌資(zī)水平和制度運行情況确定，實行動态調整。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執行；對低保對象、特困人員(yuán)、孤兒取消起付标準，低保邊緣家庭成員(yuán)、因病緻貧重病患者起付标準分(fēn)别按2000元、5000元執行；低保對象、特困人員(yuán)、孤兒救助比例爲70%，低保邊緣家庭成員(yuán)救助比例爲60%，因病緻貧重病患者救助比例爲50%。
對規範轉診且在省域内就醫的救助對象，經基本醫保、大(dà)病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障後個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。各市要根據醫療救助基金籌資(zī)水平和運行情況，合理确定不同類别救助對象傾斜救助待遇标準，與基本救助政策有效銜接。對特困人員(yuán)、孤兒取消傾斜救助起付标準，低保對象、特困人員(yuán)、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額原則上不低于2萬元，鼓勵有條件的市逐步提高年度救助限額。其他救助對象傾斜救助待遇原則上略低于重點救助對象。對低保對象、特困人員(yuán)、孤兒等生(shēng)活困難的嚴重精神障礙患者住院所發生(shēng)的合規醫療費(fèi)用，繼續實行按病床日定額救助。
（六）統籌完善托底保障措施。推動定點醫療機構通過明确診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群衆政策範圍内的自付費(fèi)用比例。落實農村(cūn)易返貧緻貧人口等困難群衆的醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村(cūn)振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期内，返貧緻貧人口、監測幫扶對象、其他監測範圍内人口的醫療救助待遇，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村(cūn)振興戰略相關規定執行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。
五、建立健全防範和化解因病緻貧返貧長效機制
（七）強化高額醫療費(fèi)用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動态管理。分(fēn)類健全因病緻貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大(dà)病保險等支付後個人年度醫療費(fèi)用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員(yuán)和農村(cūn)易返貧緻貧人口。因病緻貧和因病返貧風險監測預警标準由省醫療保障部門會同民政、鄉村(cūn)振興等相關部門動态調整。
因病返貧風險監測範圍爲全部醫療救助對象（不包括因病緻貧重病患者）和未納入防止返貧動态監測範圍的脫貧人口。因病緻貧風險監測範圍爲因病返貧風險監測範圍以外(wài)的職工(gōng)醫保和居民醫保參保人員(yuán)。對以上兩類監測對象年度内個人累計負擔的住院、門診慢(màn)特病及高值藥品費(fèi)用進行動态監測并及時預警。因病返貧風險監測對象的預警标準爲5000元，參加居民醫保的因病緻貧風險監測對象的預警标準爲2萬元，參加職工(gōng)醫保的因病緻貧風險監測對象的預警标準爲5萬元。預警信息由醫保部門定期推送給民政和鄉村(cūn)振興部門，預警信息中(zhōng)應包括監測對象基本信息和個人負擔醫療費(fèi)用構成等情況。民政、鄉村(cūn)振興部門根據預警信息和工(gōng)作中(zhōng)掌握的其他情況，按規定确定或調整監測對象身份類别，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫療保障部門按照民政、鄉村(cūn)振興部門确定的監測對象身份類别及時給予醫療救助，并按規定落實醫保扶貧傾斜政策。
（八）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員(yuán)和農村(cūn)易返貧緻貧人口、因病緻貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定爲低保對象、特困人員(yuán)、孤兒的，直接獲得醫療救助。已建立醫療救助對象信息交換共享機制的市，對低保邊緣家庭成員(yuán)和農村(cūn)易返貧緻貧人口可直接給予醫療救助。各級民政、醫療保障部門要加強工(gōng)作銜接，簡化優化流程，做好因病緻貧重病患者身份認定和依申請救助等工(gōng)作。對參加基本醫保的因病緻貧重病患者，自申請救助之日前12個月内個人負擔的合規醫療費(fèi)用，給予一(yī)次性醫療救助。各市要強化醫療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協同保障，精準實施分(fēn)層分(fēn)類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費(fèi)用負擔情況合理确定。
六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（九）積極發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費(fèi)用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大(dà)疾病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開(kāi)募捐信息平台發展和平台間信息共享，規範互聯網個人大(dà)病求助平台信息發布，推行陽光救助。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資(zī)源，探索建立罕見病用藥保障機制，實施綜合保障。
（十）鼓勵醫療互助和商(shāng)業健康保險發展。支持開(kāi)展職工(gōng)醫療互助，規範互聯網平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商(shāng)業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外(wài)的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商(shāng)業保險機構開(kāi)發推廣與基本醫療保險相銜接的惠民型商(shāng)業健康保險産品，将基本醫保目錄内個人負擔較高的費(fèi)用和目錄外(wài)合理醫療費(fèi)用納入保障範圍，并在産品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難群衆适當傾斜。
七、規範經辦管理服務
（十一(yī)）全面推進一(yī)體(tǐ)化經辦。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資(zī)助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一(yī)站式”服務、“一(yī)窗口”辦理、“一(yī)單制”結算，提高結算服務便利性。加快推進基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一(yī)的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構協議管理和考核辦法，推動定點醫療機構落實費(fèi)用管控主體(tǐ)責任。加強基金監管和稽查審核，對開(kāi)展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，嚴厲查處違法違規行爲，保持打擊欺詐騙保高壓态勢，确保基金安全高效、合理使用。
（十二）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行爲的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務内容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費(fèi)用結算。按照安全有效、經濟适宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費(fèi)用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員(yuán)、孤兒、低保邊緣家庭成員(yuán)、農村(cūn)易返貧緻貧人口在市域内定點醫療機構住院實行“先診療後付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助标準。未按規定轉診的救助對象，所發生(shēng)的醫療費(fèi)用原則上不納入醫療救助範圍。
八、強化組織保障
（十三）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大(dà)疾病保障工(gōng)作機制。将困難群衆重特大(dà)疾病醫療救助托底保障政策落實情況作爲加強和改善民生(shēng)的重要指标，納入醫療救助工(gōng)作績效評價。各市要抓好責任落實，完善制度機制，細化政策措施，于2022年9月底前制定出台本地區工(gōng)作方案，并做好基金預算調整、經辦程序優化、信息系統完善等準備工(gōng)作，确保2023年1月起新制度全面啓動實施。要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規範醫療救助保障範圍，堅持基本保障标準，确保制度可持續發展。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各市政策實施情況及時報送省醫保局。
（十四）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生(shēng)制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工(gōng)作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員(yuán)、孤兒、低保邊緣家庭成員(yuán)等救助對象認定工(gōng)作，會同相關部門做好因病緻貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。财政部門要按規定做好資(zī)金支持。衛生(shēng)健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑和診療行爲，促進分(fēn)級診療。稅務部門要做好基本醫保保費(fèi)征繳相關工(gōng)作。銀保監部門要加強對商(shāng)業保險機構承辦大(dà)病保險的行業監管，規範商(shāng)業健康保險發展。鄉村(cūn)振興部門要做好農村(cūn)易返貧緻貧人口監測和信息共享。工(gōng)會要做好職工(gōng)醫療互助和罹患大(dà)病困難職工(gōng)幫扶。
（十五）加強預算管理。在确保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，确保救助對象待遇及時支付、定點醫療機構費(fèi)用及時結算。拓寬籌資(zī)渠道，動員(yuán)社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資(zī)金，統籌醫療救助資(zī)金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資(zī)金使用效率。
（十六）加強能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大(dà)力推動醫療救助經辦服務下(xià)沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工(gōng)作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
遼甯省人民政府辦公廳
2022年7月20日
