門診費(fèi)用負擔減輕 個人賬戶可支付家人就醫費(fèi)用

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　　提高門診報銷保障水平、改進醫保個人賬戶計入辦法、優化統籌基金與個人賬戶結構……近日，國家醫保局就建立健全職工(gōng)基本醫療保險門診共濟保障機制公開(kāi)征求意見。這意味着，今後職工(gōng)門診費(fèi)用最低可報銷50%，新劃入個人賬戶的錢将減少，轉化爲加強門診保障。

　　自1998年，我(wǒ)國建立“統賬結合”的職工(gōng)基本醫保制度後，住院費(fèi)用由統籌基金支付，門診主要由個人賬戶支付。近年來，個人賬戶因門診保障不足被各界關注。

　　8月26日，國家醫保局就職工(gōng)醫保個人賬戶改革方向征求意見。這份《關于建立健全職工(gōng)基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》提出，增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規範個人賬戶使用範圍。

　　門診報銷50%起步，向退休人員(yuán)傾斜

　　《征求意見稿》提出，建立完善普通門診醫療費(fèi)用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等職工(gōng)負擔較重的門診慢(màn)性病入手，逐步将多發病、常見病的普通門診醫療費(fèi)納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體(tǐ)職工(gōng)醫保參保人員(yuán)，支付比例從50%起步，待遇支付可适當向退休人員(yuán)傾斜。

　　中(zhōng)國勞動和社會保障科學研究院研究員(yuán)王宗凡介紹，我(wǒ)國醫保制度以保住院爲主，爲住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工(gōng)醫保的住院政策範圍内醫療費(fèi)用報銷比例達80%以上，但門診保障相對薄弱。

　　在他看來，門診費(fèi)用大(dà)多通過個人賬戶支付，但個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群間分(fēn)散費(fèi)用風險，從而導緻門診費(fèi)用負擔畸輕畸重，大(dà)部分(fēn)健康人群個人賬戶大(dà)量結餘，而少部分(fēn)年老、體(tǐ)弱人群個人賬戶入不敷出、負擔沉重。

　　并且，門診疾病不一(yī)定費(fèi)用低，如腫瘤的放(fàng)化療、器官移植門診抗排異治療、白(bái)血病等，所花費(fèi)用往往比住院更高。即便是一(yī)些門診慢(màn)性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費(fèi)用不高，但需長期持續用藥治療，負擔較重。

　　王宗凡認爲，我(wǒ)國職工(gōng)基本醫保制度應從重點保大(dà)病、保住院向保小(xiǎo)病、保門診延伸，既保大(dà)也保小(xiǎo)，補齊門診保障不足的短闆，均衡門診和住院保障。

　　目前，各地建立的一(yī)些門診保障制度主要是重病、大(dà)病、特病、慢(màn)病等分(fēn)病種的門診統籌，個别如北(běi)京、上海等地區建立了費(fèi)用性的門診統籌，門診費(fèi)用超過設置的起付線就能報銷。

　　在中(zhōng)國人民大(dà)學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分(fēn)病種的門診統籌保障範圍有限，對特定病種外(wài)的參保者缺乏保障，而針對費(fèi)用的門診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。随着我(wǒ)國疾病譜的變化及慢(màn)性病人數的不斷增加，她認爲需要關注慢(màn)病管理，建立門診保障制度。

　　新計入個人賬戶的錢将減少，用于加強門診保障

　　門診費(fèi)用可報銷，錢從哪兒來？

　　《征求意見稿》提出，在職職工(gōng)個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費(fèi)計入，計入标準原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數的2%以内，單位繳納的基本醫療保險費(fèi)全部計入統籌基金。

　　當前，職工(gōng)醫保個人賬戶中(zhōng)的資(zī)金由兩部分(fēn)構成：一(yī)部分(fēn)是職工(gōng)個人繳費(fèi)，按照職工(gōng)醫保繳費(fèi)費(fèi)率即每月工(gōng)資(zī)的2%左右，計入個人賬戶；另一(yī)部分(fēn)是用人單位繳納醫保費(fèi)的30%，進入職工(gōng)個人賬戶。個人賬戶改革後，個人繳費(fèi)部分(fēn)仍計入個人賬戶，隻是單位繳費(fèi)部分(fēn)不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金。

　　這意味着，門診共濟保障的資(zī)金來自于減少單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分(fēn)，不新增單位和個人的繳費(fèi)。記者了解到，目前我(wǒ)國單位繳費(fèi)的平均費(fèi)率爲職工(gōng)工(gōng)資(zī)總額的7.58%，其30%也就是約職工(gōng)工(gōng)資(zī)總額的2%，将不納入個人賬戶。通過優化個人賬戶的結構，增強做大(dà)統籌基金，同步擴大(dà)基金的保障範圍，把門診小(xiǎo)病納入到保障範圍。

　　之所以改革職工(gōng)醫保個人賬戶，主要在于其是特定曆史時期的産物(wù)。現階段，個人賬戶保障功能難以适應參保者更充分(fēn)的保障需求。

　　對于改革前醫保個人賬戶已經積累的資(zī)金，有專家解釋道，這部分(fēn)錢不變，仍歸個人所有，在使用上，原來執行什麽政策，還執行什麽政策。“改革也絕不是個人賬戶存廢的問題，個人賬戶将繼續保留，隻是調整了計入辦法。”

　　改革後，就當期新劃入個人賬戶的錢将減少，社科院經濟研究所研究員(yuán)王震認爲，這是将個人賬戶的部分(fēn)資(zī)金置換爲門診費(fèi)用共濟保障機制，如此一(yī)來，門診費(fèi)用的保障就不限于個人賬戶的資(zī)金，保障能力和水平将得以明顯提高。

　　家庭可共用個人賬戶資(zī)金，促進健康管理

　　值得關注的是，個人賬戶的使用範圍将進一(yī)步拓寬。

　　《征求意見稿》提出，個人賬戶既可用于支付參保職工(gōng)在定點醫療機構或定點零售藥店(diàn)發生(shēng)的政策範圍内自付費(fèi)用，也可以用于支付職工(gōng)本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生(shēng)的由個人負擔的醫療費(fèi)用，以及在定點零售藥店(diàn)購買藥品、醫用耗材發生(shēng)的由個人負擔的費(fèi)用。

　　尤爲突破的是，配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費(fèi)，将來也可以走職工(gōng)個人賬戶支付。

　　截至2019年末，職工(gōng)醫保個人賬戶累計結存達8426億元。一(yī)些參保人用個人賬戶資(zī)金購買保健品、生(shēng)活用品，甚至一(yī)些地區還出現了參保人個人賬戶套現等違規現象。

　　對此，《征求意見稿》明确，個人賬戶不得用于公共衛生(shēng)費(fèi)用、體(tǐ)育健身或養生(shēng)保健消費(fèi)等不屬于基本醫保保障範圍的其他支出。在上述專家看來，這将有利于提高個人賬戶資(zī)金的使用效率，提升門診及藥店(diàn)費(fèi)用支出的規範化程度。

　　過去(qù)，由于個人賬戶的保障功能較弱，參保人就醫時更傾向于使用統籌基金，這導緻職工(gōng)醫保住院率過高。王震認爲，實施門診共濟保障後，原先因爲沒有門診統籌而發生(shēng)的過度住院将減下(xià)來。

　　此外(wài)，大(dà)多數常見病、多發病門診負擔雖不重，但門診費(fèi)用不能報銷在一(yī)定程度上影響了人們的就醫行爲，特别是部分(fēn)低收入群體(tǐ)在疾病較輕時往往因費(fèi)用不報銷而不去(qù)就醫，進而延誤治療。

　　“在建立健全職工(gōng)醫保門診統籌的過程中(zhōng)，将逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費(fèi)等，有助于激勵基層醫生(shēng)開(kāi)展健康管理和慢(màn)病管理。”王宗凡說，其意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，還在于爲醫療保險促進健康管理打開(kāi)了一(yī)扇關鍵之門。（本報記者 李丹青）